申請書 | 横手市

様式第１号（第３条関係） 　

コインオペレーションクリーニング営業施設開設届

　　年　　月　　日 　

　　横手市長　　　　　　様

開設者 住所 氏名電話番号

法人にあっては、主た る事務所の所在地、名 称及び代表者の氏名、 電話番号

　横手市コインオペレーションクリーニング営業施設衛生措置等指導要綱第3 条第 1 項の規 定により、次のとおり届け出ます。

営業施設の名称 営業施設の所在地 開設の予定年月日

衛生管理責任者

住所

氏名 電話番号

構造設備等の概要 　　別紙のとおり

添付書類　附近見取図及び営業施設の平面図

別紙構造設備等の概要 構造

設備

延面積 　　　　　　　㎡ 採光 採光窓面積　　　　　㎡

床面の材質 照明 　　　　　　　　　W

腰壁の材質 換気設備 換気扇（∮　cm　台）

流水式手洗消毒設備 有（　　個）・無 給湯設備 有（　　）・無 使用水 水道水・その他（　） 排水の放流先

洗濯かご 　　　　　　　個 ゴミ容器 洗濯

機等

種類 メーカー・型式 処 理 容 量

（kg） 使 用 水 （ 湯 水 の

別） ^台数

コインランドリー用 洗濯機

乾燥機 温度調整範囲

℃～　　℃ その

他

消毒方法 消毒回数

衛生管理責任者 常駐・非常駐 洗剤の備付け 有・無 自動販売機 有（　　）・無 利用方法等の掲示

清掃用具の保管場所 便所 有・無

様式第６号（第５条関係）

衛生管理責任者

氏名

住所

連絡先（電話番号）